氏名（姓） ＊

氏名（名） ＊

ご施設名 ＊

ご所属 ＊

ご職業 ＊

----- 選択してください ----- 医師 薬剤師 看護師 遺伝カウンセラー 臨床検査技師 その他

メールアドレス ＊

（確認用）

電話番号

• -
• -

内容 ＊

• 価格を知りたい（見積依頼）
• サービス説明を聞きたい（Web面談）
• 製品資料がほしい（カタログ送付）

その他ご質問等

弊社からの情報配信 ＊

• 希望します
• 希望しません

お問い合わせ規約 ＊

• 同意する

このフォームで頂戴する個人情報の取り扱いについて

1. 事業者の氏名又は名称
アクトメッド株式会社 2. 個人情報保護管理者（若しくはその代理人）の氏名又は職名、
所属及び連絡先
管理者職名：企画・管理部GM
所属部署：アクトメッド株式会社　企画・管理部
連絡先：電話　03-3527-3595 3. 個人情報の利用目的
・お問い合わせ対応（本人への連絡を含む）のため 4. 個人情報取扱いの委託
当社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人　情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。 5. 個人情報の開示等の請求
ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、下記の当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。
【お問合せ窓口】
〒103-0023　東京都中央区日本橋本町3-11-5-605
アクトメッド株式会社 　個人情報問合せ係
TEL： ： 03-3527-3595 （受付時間　9:00～18:00※）
土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィーク期間は翌営業日以降の対応とさせていただきます。 6. 個人情報を提供されることの任意性について
ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。